D.M. Black, M.P. Kelly, H.K. Genant, L. Palermo, R. Eastell, C. Bucci-Rechtweg, J. Cauley, P.C. Leung, S. Boonen, A Santora, A. de Papp, D.C. Bauer
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2010, V.364; 25:
ВВЕДЕНИЕ
В нескольких сообщениях о случаях или о сериях случаев НЯ была описана подгруппа атипичных переломов диафиза бедренной кости, ассоциированных с приемом бисфосфонатов. Описания сопутствующих атипичных проявлений отличаются, однако характерным является поперечный или косой (менее 30 градусов) перелом с разрушением коркового слоя кости и его диффузным утолщением. В некоторых сообщениях упоминаются следующие клинические особенности: незначительное травмирующее воздействие, продромальная боль или признаки предшествовавшего стрессового перелома, изменения с контралатеральной стороны и сопутствующее лечение определенными препаратами, включая прием кортикостероидов,антирезорбтивных препаратов (в том числе, гормон-заместительная терапия) и ингибиторов протонной помпы. Однако, данные сообщения о случаях и сериях случаев не были представлены в рамках проспективного контролируемого исследования; при этом не было проведено систематического исследования факторов риска. В популяционном исследовании подобной связи выявлено не было. В рандомизированных исследованиях такая связь не исследовалась.
МЕТОДЫ
Выполнен вторичный анализ результатов трех крупных рандомизированных исследований бисфосфонатов: исследование FIT, Fracture Intervention Trial (исследование по предотвращению переломов – алендронат), исследование FLEX, FIT Long-Term Extension (продленная фаза исследования FIT) и исследование HORIZON PFT, Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial (влияние лечения золедроновой кислотой, назначаемой один раз в год, на здоровье и снижение частоты возникновения переломов, опорное исследование переломов).
Были проанализированы описания и рентгенограммы (при наличии) всех переломов бедренной кости, и выявлены те, линия перелома которых находилась ниже малого вертела и выше дистального метафиза (подвертельные и диафизарные переломы). Также была произведена оценка атипичных черт. По результатам каждого исследования авторы подсчитали относительный риск возникновения диафизарного и подвертельного перелома бедренной кости, а также перелома проксимального эпифиза бедренной кости.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Рассмотрены данные о 284 случаях перелома бедренной кости среди 14 195 женщин-участниц указанных клинических исследований. Во всех трех исследованиях было зарегистрировано 283 случая переломов проксимального эпифиза или тела бедренной кости (Рисунок). Из обзора было исключено 135 случаев субкапитальных переломов и переломов шейки бедренной кости, а также 13 переломов в области крепления протезов, патологических переломов и переломов, вызванных значительным травмирующим воздействием, а также один случай перелома проксимального эпифиза бедренной кости, локализацию которого не удалось установить достоверно. Из оставшихся 134 случаев переломов к подвертельным или диафизарным переломам бедренной кости было отнесено двенадцать переломов, которые возникли у 10 пациенток (в наличии имелись рентгенограммы только одной пациентки). Двенадцать переломов на 51 287 пациенто-лет в трех исследованиях соответствуют комбинированному показателю распространенности 2,3 на 10 000 пациенто-лет.
Двенадцать переломов, имевших место у 10 пациенток, были классифицированы как подвертельные или диафизарные переломы бедренной кости, с комбинированным показателем распространенности 2,3 на 10 000 пациенто-лет. В сравнении с плацебо относительный риск составил 1,03 (95%-й доверительный интервал, ДИ — 0,06–16,46) для алендроната в исследовании FIT, 1,50 (95%-й доверительный интервал, ДИ — 0,25–9,00) для золедроновой кислоты в исследовании HORIZON-PET, и 1,33 (95%-й ДИ, 0,12–14,67) для длительного лечения алендронатом в исследовании FLEX. В то же время, увеличение риска не было значительным, а доверительный интервал был широким.
ОБСУЖДЕНИЕ
Низкий риск возникновения переломов диафиза бедренной кости соответствовал результатам, полученным в ходе недавнего изучения данных датского популяционного регистра. Данные этого исследования в целом свидетельствовали о низком риске возникновения переломов, не превышающем риска, сопряженного с развитием остеопоротической хрупкости костной ткани, которая вызвана фоновым заболеванием. Результаты недавно проведенного в США исследования, основанного на общенациональных данных медицинских отчетов и выписных эпикризов, свидетельствовали о сходных невысоких показателях встречаемости переломов тела бедренной кости, доля которых составляла менее 10 % от общего количества переломов бедра. В трех рассмотренных нами исследованиях, риск возникновения подвертельного или диафизарного перелома бедренной кости составлял от одного до шести случаев на 10 000 пациенто-лет даже среди пациенток, принимавших бисфосфонаты на протяжении 10 лет.
В исследованиях, которые здесь проанализированы, а также в некоторых других исследованиях, было показано, что применение бисфосфонатов снижает как риск возникновения перелома позвонков, так и риск возникновения других переломов (включая переломы бедра) у женщин, страдающих остеопорозом.17,18,20,25 Среди пациенток с остеопорозом в исследованиях FIT25 и HORIZON-PFT20 оценочное количество пациенток, которых было бы необходимо пролечить, чтобы предотвратить перелом, равнялось 90 для перелома бедра, 14 — для перелома позвонка, диагностируемого рентгенморфометрическим методом, и 35 — для перелома любой другой локализации. Таким образом, по нашей оценке, лечение 1 000 пациенток с остеопорозом в течение 3 лет может предотвратить до 100 переломов: 71 случай перелома позвонков и 29 случаев переломов другой локализации, включая 11 случаев перелома бедра.
На основании результатов нашего исследования, мы оцениваем количество подвертельных или диафизарных переломов бедренной кости, которые в течение года могут возникнуть при лечении бисфосфонатами ранее не леченых пациенток с остеопорозом как 2,3 случая на 10 000 пациенто-лет. Этот показатель согласуется с результатами исследования датского регистра и недавнего популяционного исследования. Согласно гипотетическим относительным рискам, повышение количества случаев таких переломов на 1 000 пациенток, которые получают лечение на протяжении 3 лет, составляло бы 0,3 случая при относительном риске 1,5, 0,7 — при относительном риске 2, и 1,4 случая — при относительном риске 3,0. Сравнивая вероятность возникновения перелома с возможностью предотвращения ста переломов, гипотетический риск достаточно мал и был бы еще более низким, если бы риск ограничивался лишь вероятностью возникновения атипичного перелома.
ВЫВОДЫ
Частота возникновения подвертельных или диафизарных переломов была невысокой даже среди пациенток, которые получали лечение бисфосфонатами в течение 10 лет. Значительного увеличения риска возникновения переломов при лечении бисфосфонатами не отмечалось, однако для того чтобы сделать окончательные выводы мощность исследования была недостаточной.