Профессор Ершова о методах диагностики и лечения остеопороза.
Каждую минуту в России происходит семь переломов позвонков, вызванных остеопорозом, каждые пять минут – перелом шейки бедра. Остеопороз является одной из основных причин инвалидности и смертности пожилых людей. Методам диагностики и лечения заболевания посвящена вторая лекция в «Газете.Ru» www.gazeta.ru доктора медицинских наук профессора Ольги Ершовой.
В первой лекции мы говорили о том, чем опасен остеопороз и в чем его причины. Теперь же поговорим о методах диагностики и лечения этого заболевания. Как и у многих болезней, своевременное выявление остеопороза повышает эффективность его лечения.
«В зоне риска все население России»
В России насчитывается 14 млн человек с диагнозом «остеопороз», еще у 20 млн наблюдается остеопения (сниженная костная масса). Чем опасно это заболевание и в чем его причины, рассказывает вице-президент Российской ассоциации по остеопорозу, д. м. н., профессор Ольга Ершова.
Простой и доступный метод первичной диагностики заболевания – использование специальных тестов на риск развития остеопороза. На сегодняшний день один из самых распространенных и доступных из них – разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) методика FRAX для оценки риска переломов у человека. Это специальная компьютерная программа, введя в которую несложные личные данные – пол, рост, вес, некоторые вопросы по факторам риска, – можно подсчитать риск развития перелома проксимального отдела бедра и других переломов костей, связанных с остеопорозом, в последующие 10 лет.
На основании полученных результатов можно прогнозировать и развитие самого процесса, и развитие перелома, и, что важно, начать раннюю профилактику и лечение. На основании эпидемиологических данных (учитывают факторы риска, особенности проживания в той или иной части Земли, распространение переломов бедра и пр.) для каждого государства были созданы свои градации оценки риска переломов.
К сожалению, пока методика не разработана для России. И сейчас мы пользуемся данными по Финляндии – страны, наиболее близкой нам по эпидемиологическим показателям.
На сегодняшний день FRAX могут пользоваться мужчины и женщины в возрасте от 40 до 90 лет, которые не проходили ранее лечение, связанное с остеопорозом. Программа есть в свободном доступе в интернете, и она на русском языке.
Основным же методом ранней диагностики заболевания является остеоденситометрия – определение минеральной плотности костной ткани при помощи специальных аппаратов – денситометров. Сканирование пучком изотопов или рентгеновских лучей четырех поясничных позвонков позволяет определить содержание в них минералов и вычислить костную массу и костную плотность.
Остеоденситометрию проводят по показаниям, которые основаны на факторах риска: возраст, курение, перелом бедра у родственников, наличие в анамнезе перелома костей.
Кроме того, обследование показано всем женщинам в возрасте 65 лет и старше. Всем, кто моложе 65 лет, но находится в постменопаузе, при наличии еще одного фактора риска (курение, недостаточное потребление молочных продуктов, малоподвижный образ жизни и т. д.) также делают остеоденситометрию.
У россиян слабеют кости
России растет число переломов, связанных с остеопорозом, а также посттравматическая смертность. Причина такой ситуации в странах Восточной Европы и Центральной Азии – проблемы в питании и оказании своевременной и правильной медицинской помощи, как хирургической, так и медикаментозной…
Целесообразно направлять на обследование мужчин старше 70 лет. А при наличии у них факторов риска – и до этого возраста.
Остеоденситометрия рекомендована и людям, имеющим вторичные заболевания, которые могут привести к развитию остеопороза. Это тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипертиреоз, почечная и печеночная недостаточность. Также исследование показано пациентам, применяющим препараты, которые могут способствовать развитию остеопороза. В основном это глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, например), противосудорожные лекарства, иммунодепрессанты. Исследование проводят не чаще чем раз в год.
Третий способ, которым можно воспользоваться, когда есть симптоматика, – это рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
Тревожные симптомы, которые могут говорить о наличии остеопороза: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, быстрая потеря роста, «вдовий горб». Чаще всего процесс развития заболевания начинается с позвонков – человек чувствует боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. Боль появляется в вертикальном положении тела, в отличие от остеохондроза, при котором боль часто возникает ночью и лежа.
Потеря роста 2,5 см в год также считается очень важным признаком. Но это происходит, когда уже деформировано несколько позвонков.
При выявлении на снимке определенной деформации позвонка или остеопоротического перелома по специальным градациям можно поставить диагноз «остеопороз».
Оперативное вмешательство: у нас и у них
Спасти пациента с переломом шейки бедра можно только одним способом – вовремя его прооперировать. Иначе он никогда сам встать на ноги не сможет и, соответственно, умрет. Как правило, шейка и головка бедра заменяются на специальный эндопротез или же поврежденная кость фиксируется при помощи металлического штифта. Операция исключается лишь в том случае, если есть абсолютные противопоказания.
Во всем мире происходит стопроцентная госпитализация при переломе бедра и стопроцентное оперативное лечение таких переломов. У нас в стране госпитализируются не более 50% пациентов, а процент оперативного вмешательства – не более 40%.
Проведенное Российской ассоциацией по остеопорозу в небольшом городе Первоуральске Свердловской области исследование показало, что 27% пациентов с переломами шейки бедра даже нигде не были зарегистрированы. Из зарегистрированных рентгенография проводилась только у 80%, госпитализировано только 37%, оперировалось только 12,5% больных. В течение года после перелома шейки бедра летальность достигала 40%. В то время как в западных странах 100% таких больных получили бы лечение.
Примером региона, где ситуация приближена к той, которая существует на Западе, является Ярославль. Там действительно госпитализируют всех пациентов с переломами шейки бедра, всех оперируют (если нет абсолютных противопоказаний).
Второй момент по лечению, который, может быть, в большей степени развит за рубежом, – операции на позвонках – кифопластика. Позвонок наполняют специальным составом, восстанавливая его высоту. Но в других странах это тоже новое направление терапии. Кто-то его поддерживает, кто-то нет. Станет ли методика массовой – вопрос времени. И в Москве, и в Санкт-Петербурге, и в Ярославле такие операции проводятся достаточно широко. Но я не могу сказать, что к ним однозначно положительное отношение.
Лекарственная терапия
В целом все препараты можно по механизму действия разделить на три группы. Первые подавляют усиленную костную резорбцию – разрушение старой кости. Вторые стимулируют образование новой кости. Третьи – препараты двунаправленного действия, которые одновременно и подавляют резорбцию, и стимулируют образование новой кости.
Применение этих препаратов всегда должно сопровождаться приемом кальция и витамина D, без которых не может проходить ни один из видов лечения.
В естественном виде кальций в максимальном количестве находится в молочных продуктах, а витамин D вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей. Особенно мы нуждаемся в этом витамине в период с октября по апрель, когда большинство населения России находится в зоне низкой инсоляции. При недостатке витамина D или нарушении превращения природного витамина в активную форму в организме назначаются препараты его активного метаболита (D-гормона). Он одновременно стимулирует образование новой кости и регулирует метаболизм кальция в мышечной ткани. Это, в свою очередь, улучшает мышечную реакцию, что косвенно ведет к профилактике падений – основной причины возникновения переломов.
Препараты второй линии, может быть, менее эффективные средства, чем первой линии, но они тоже используются в некоторых случаях. Это в первую очередь препараты гормона кальцитонина, которые менее эффективны, чем вышеперечисленные лекарственные средства, но они обладают обезболивающим эффектом.
Таким образом, на сегодняшний день доступно множество эффективных средств. Их применяют по-разному.
Какие-то используют раз в неделю, какие-то раз в месяц, какие-то раз в три месяца, есть даже препараты, которые принимают один раз в год.
Однако любое патогенетическое лечение должно проходить только по назначению врача. Он работает индивидуально с каждым пациентом. У каждого препарата есть свои противопоказания. Специалист отвечает за безопасность терапии. Контроль осуществляется забором анализов крови на содержание кальция, фосфора и креатинина 1 раз в 2–3 месяца.
Лечение должно быть очень длительным, не менее трех лет подряд. После этого врач решает, нужно ли продолжать терапию с каждым пациентом индивидуально. Ее эффективность можно оценить по остеоденситометрии только через год.
Успех во многом зависит от того, как пациент изменит свой образ жизни в связи с остеопорозом.
Необходимо как можно дольше оставаться активным, как можно больше ходить – по крайней мере, не меньше двух часов в день, делать специальные упражнения на координацию движений, устойчивость, для укрепления и мышц и снижения риска падений.
И, конечно, необходимо соблюдать все рекомендации врача. И тут уже основная цель не выздороветь, а предупредить дальнейшие повторные переломы, избежать инвалидизации. Остеопороз – серьезное заболевание. Но процесс можно остановить.
Осенняя ломота: почему в холода болят суставы
С приходом холодов многие хронические заболевания начинают настойчиво напоминать о себе своим хозяевам болями и дискомфортом. Чаще других осенью и зимой обостряются болезни опорно-двигательного аппарата – позвоночника и суставов, которые очень не любят промозглую, сырую погоду, ветра и морозы. На боли в суставах жалуются в основном люди старше 60 лет, причем женщины делают это чаще, чем мужчины.
Самая частая причина суставных болей – остеоартроз, которым страдают почти 80% людей в возрасте 60-65 лет и старше. Хотя, как и многие «болезни пожилых», этот недуг сегодня молодеет – врачи ставят такой диагноз даже тем, кому едва исполнилось 20-25 лет, часто признаки болезни находят у 30-летних. Так, по данным американских врачей, симптоматический остеоартроз коленного сустава встречается примерно у 6% американцев старше 30 лет. Сегодня данное заболевание, которое сложно диагностировать на ранней стадии, является одной из основных причин инвалидности. Проблема в том, что остеоартроз может довольно долго (10-12 лет) протекать почти бессимптомно, когда же проблема обнаруживается, часто оказывается, что процесс разрушения суставов зашел уже слишком далеко.
Остеоартроз – удел женщин и толстяков
У многих, кто считал себя вполне здоровым, признаки остеоартроза обнаруживают на рентгеновских снимках при обследовании. Хотя боли, как правило, к этому моменту уже беспокоят, люди отмахиваются от них, предпочитая перетерпеть, принять обезболивающее, намазать больное место каким-нибудь чудодейственным кремом или гелем, списывая недомогание на плохую погоду и возраст.
В итоге больные попадают к врачу, когда терпеть дальше уже просто нет сил, когда таблетки и мази перестали помогать, а суставы распухли, покраснели и болят. Больше других страдают суставы ног, на которые приходится максимальная нагрузка (тазобедренные, коленные, голеностопные) и сочленения позвоночника. Деформирующий остеоартроз начинается незаметно, когда после 30 лет происходят естественные возрастные дегенеративные изменения хрящевых тканей. Наиболее уязвимы женщины в возрасте 45-55 лет, когда начинается климакс и в женском организме происходит основательная гормональная перестройка. Также в группе риска – люди с избыточным весом, страдающие ожирением, так как у тучных людей дегенерация хряща идет более активно. Еще один основной фактор риска – плохая наследственность, как правило, по женской линии.
Усугубляют риск развития артроза большие физические нагрузки. Артроз – профессиональное заболевание спортсменов, танцоров и балерин, всех, чьи суставы испытывают повышенные нагрузки. Спровоцировать развитие остеоартроза коленных и тазобедренных суставов может и такая безобидная проблема, как плоскостопие. Здесь дамы также более уязвимы: женщины страдают от осложнений плоскостопия в пять раз чаще, чем мужчины, которых спасают более прочные, эластичные связки и комфортная обувь.
«К 50 годам дегенерация хряща достигает своего пика: сухие кусочки, не выдерживая нагрузки, «отламываются», «рассыпаются», заполняя межсуставное пространство, и причиняют сначала боль, а позже вызывают воспаление оболочки, выстилающей сустав, – рассказывает врач-терапевт, доктор медицинских наук Наталья Шостак. – Он распухает, увеличивается в объеме, резко ограничивается его подвижность, появляется хромота. Кроме дегенеративного остеоартроза может возникнуть еще и вторичный остеоартроз на фоне других заболеваний – ревматоидного, подагрического артроза, эндокринной патологии, в том числе сахарного диабета, после травмы или инфекции».
Утренние кандалы на ногах – характерный признак болезни
Хрящ – природный амортизатор, исключающий трение между нашими двигающимися механизмами – суставами. Он покрывает всю поверхность наших суставов, которым легко скользить по такой гладкой, упругой оболочке. Так происходит до тех пор, пока хрящевая ткань не начинает стареть и разрушаться из-за перегрузок и с возрастом – при этом она теряет воду, а вместе с ней и свою упругость. Постепенно хрящ истончается, может совсем исчезнуть, и тогда любое движение начинает причинять боль.
Первый сигнал неблагополучия и характерный признак начинающегося остеоартроза – легкая и быстро проходящая болезненность в суставе – чаще всего остается без внимания и забывается. Хотя именно в этот период надо бы показаться врачу и сделать рентгеновский снимок. Боль, проходящая в состоянии покоя, которой врачи дали специальное название «механический ритм боли» – второй характерный признак артроза. Еще один – стартовая боль, когда первые шаги даются с трудом, но потом походка становится бодрой и уверенной. Так может продолжаться годами. Но постепенно боль дает о себе знать все чаще: к концу дня или в начале ночи, в первые минуты после сна впечатление такое, что сустав закован в кандалы – это синдром так называемой «утренней скованности». Утренний подъем с постели превращается в настоящее мучение, но, «расходившись», человек постепенно приходит в себя, и боль утихает. «Утренняя скованность» появляется вместе с припухлостью и отеками в области суставов. Неожиданно может возникнуть «блокада» сустава: внезапная и резкая боль пронизывает его при повороте или неудачном движении. Так дает о себе знать разрушенный хрящ, кусочки которого вонзаются в поверхность суставных мышц и причиняют страдания.
«Если есть хотя бы один из трех перечисленных вариантов болевого синдрома, надо немедленно отправляться к врачу, лучше всего к ревматологу, – продолжает Наталья Шостак. – При таких симптомах очень важна точная диагностика, так как существует 14 заболеваний, которые при наличии такой классической клиники необходимо исключить. Среди них – опухоль сустава, остеопороз, ревматоидный артрит. Только специалисту, имея на руках результаты анализов крови и рентгенографию, после обстоятельной беседы с пациентом по силам расставить все по местам и поставить точный диагноз». В случае с остеоартрозом очень важно не упустить время и не довести сустав до полного разрушения, когда уже ничего невозможно сделать, даже поставить новый сустав с помощью современных хирургических методов эндопротезирования.
Можно ли сохранить хрящевую ткань
Лучше предотвратить развитие болезни, чем потом ее лечить, тем более доводить дело до операции. Чтобы не развился остеоартроз, необходимо бороться с факторами риска, изменить которые в наших силах, – с перееданием и лишним весом, с чрезмерными физическими нагрузками, травмирующими суставы. Лишние килограммы постоянно «давят» на опорно-двигательный аппарат (страдают не только суставы, но и наш позвоночник), методично разрушая опорные хрящи. Если вы страдаете избыточным весом, вас беспокоят боли в спине, в ногах, придется радикально пересмотреть свой рацион, сесть на диету и заняться регулярными физическими упражнениями. С физкультурой и спортом надо быть осторожными при болях в суставах, некоторые виды спорта могут только усугубить ситуацию. Например, быстрый бег, тяжелая атлетика и поднятие тяжестей, большой теннис, горные и беговые лыжи, коньки, езда на велосипеде очень вредны при поражении коленного и тазо-бедренного суставов. Если появилась боль в суставе, нужно сразу же прекратить все занятия, так как нагрузки могут обострить течение болезни, и не возобновлять тренировки до выяснения причины болевого синдрома. При проблемных суставах будут полезны ежедневные прогулки, плавание, аквааэробика, сауна и баня: посильная двигательная активность и разогрев сухим теплом или паром не дают больным костям «заржаветь».
К сожалению, ученые до сих пор не открыли средство, с помощью которого было бы возможно полное восстановление разрушенной хрящевой ткани, это задача, которую еще предстоит решить. Но методы и средства, способные приостановить процесс разрушения суставных и хрящевых тканей, у врачей уже есть. Среди них – лекарственные препараты-хондропротекторы, которые содержат вещества, помогающие восстановить хрящевую ткань и предупреждающие ее деградацию (разрушение), – глюкозамин, хондроитин, гиалуроновую кислоту. Лечение остеоартроза занимает очень долгое время, и результаты проявляются не сразу. Но не стоит бросать его или опускать руки, надо настроиться на положительный результат, который при четком выполнении всех предписаний врача обязательно будет достигнут.
Диета для суставов
Для нормальной работы наш опорно-двигательный аппарат нуждается в витаминах и необходимых веществах, получить которые можно либо с помощью витаминно-минеральных комплексов, либо включив в рацион продукты, богатые витаминами А, В, С, Е, D, кальцием и железом. Если вас беспокоят боли в суставах, на рентгене уже видны нарушения в структуре хрящевой ткани, обратите внимание на ваше меню и на то, какое место в нем занимают жирные мясные блюда. С одной стороны, их нельзя полностью исключать из рациона, так как в мясе содержится белок и витамин F – жирная арахидоновая кислота, которая нам необходима. Но, с другой стороны, ее избыток может вызвать воспаление суставов, поэтому потребление тяжелых мясных продуктов придется ограничить. Предпочтение стоит отдавать птице и нежирному мясу.
Лучше больше есть рыбы, так как в ней содержится достаточное количество полиненасыщенных жирных омега-3-кислот, которые не дают возможности арахидоновой кислоте накапливаться. Кислоты омега-3 помогают производить организму противовоспалительные вещества, снижающие боль и воспаление при артрозе и артрите. Эти кислоты в большом количестве содержатся не только в рыбе, но и в растительном масле (оливковом, кунжутном, льняном).
При остеоартрозе придется исключить из меню или ограничить потребление кофе, шоколада, алкоголя, картофеля, кукурузы, зерновых и круп. В рационе должны быть сливочное масло, много молочных продуктов, богатых кальцием, овощей и фруктов, содержащих биофлавоноиды (природные окислители) – витамины А, С и Е, минералы селен, цинк, медь и железо, а также никотиновую и пантотеновую кислоту. Первая снижает боль и дает подвижность суставам, а вторая вместе с группой витаминов В восстанавливает хрящевые ткани. Витамины группы В, очень важные для больных артрозом, есть в цельнозерновом хлебе, фасоли, горохе, чечевице, апельсинах, бананах, изюме, яйцах, курином мясе, печеном картофеле, орехах, капусте, молочных продуктах.
Растительный белок можно получать из бобовых и гречки. При артрозе врачи рекомендуют чаще включать в меню желе и холодец, которые содержат большое количество коллагена, обеспечивающего прочность костной и хрящевой ткани. Но при приготовлении желе строго следите за количеством сахара: простые углеводы – сахар и сладости – способствуют увеличению веса, что при артрозе совершенно недопустимо.
Наталья БОЛОТОВА
Новые известия